复杂性哀伤问卷-修订版 （ICG-R）

少于一次

每月一次

每周一次

每天一次

每天几次

1. 他/她的离世让我不知所措。

1

2

3

4

5

2. 我常想起他/她，这让我难以进行平常所做的事情。

1

2

3

4

5

3. 关于他/她的回忆让我心烦意乱。

1

2

3

4

5

4. 我觉得自己难以接受他/她的离世。

1

2

3

4

5

5. 我渴望见到并怀念他/她。

1

2

3

4

5

6. 我对与他/她有关的地方和事情感到格外亲切。

1

2

3

4

5

7. 我不由自主地对他/她的离世感到愤怒。

1

2

3

4

5

8. 我不相信他/她已经离世。

1

2

3

4

5

9. 我对他/她的离世感到惊讶、茫然和震惊。

1

2

3

4

5

10. 自从他/她离世后，我就难以信任他人了。

1

2

3

4

5

11. 自从他/她离世后，我觉得自己失去了关心他人的能力，或疏远了在意的人。

1

2

3

4

5

12. 在我身体的同一部位体验到了与他/她相似的疼痛和症状；或我觉得自己出现了一些和他/她相同的行为和特征。

1

2

3

4

5

13.            一些我曾在他/她离世前做的事情，现在已经不做了；或曾愿意见的人也不再见了。

是

不是

如果回答“是”，您觉得不做这些事或不见这些人对您造成了多大的困扰？

1

2

3

4

5

14.            我会回避一些与他/她有关的提示线索。

1

2

3

4

5

15.            我会回避一些提醒他/她已经离世的线索。

1

2

3

4

5

16.   有时候，失去挚爱会让人觉得生活难以继续。您在多大程度上觉得自己的生活难以继续（如结交新朋友、培养新兴趣）？

1

2

3

4

5

17.            我觉得没有他/她的生活是空虚、毫无意义的。

1

2

3

4

5

18.            我听到他/她对我说话的声音。

1

2

3

4

5

19.            我看到他/她站在我跟前。

1

2

3

4

5

20.            自从他/她离世后，我觉得自己变得麻木了。

1

2

3

4

5

21.            我觉得他/她离世了而自己还活着，这是不公平的。

1

2

3

4

5

22.            我觉得他/她离世了而自己还活着，这是不公平的。

1

2

3

4

5

23.            我嫉妒那些没有失去挚爱的人。

1

2

3

4

5

24.            我觉得没有他/她的未来是没有意义和目标的。

1

2

3

4

5

25.            自从他/她离世后，我觉得自己很孤单。

1

2

3

4

5

26.            我很难想象没有他/她的生活是美满的。

1

2

3

4

5

27.            我觉得自己的一部分已经随着他/她的离世而死亡了。

1

2

3

4

5

28.            我觉得这次死亡事件改变了我的世界观。

1

2

3

4

5

29.            自从他/她离世后，我就失去了安全感。

1

2

3

4

5

30.            自从他/她离世后，我就失去了控制感。

1

2

3

4

5

31.            我觉得自己的哀伤对社交、职业或其他方面的能力造成了损害。

1

2

3

4

5

32.            死亡事件发生后，我觉得烦躁、紧张不安、易受惊吓。

1

2

3

4

5

33.            死亡事件发生后，我的睡眠受到困扰的程度是：

1

2

3

4

5

34. 这些感觉出现时，距离这次死亡事件有多久？

_____个月

35. 您体验到这些感觉有多久了？

_____个月

36. 您哀伤的强度是否曾出现过明显的波动？

即是否有一段时期您并未体验到强烈的哀伤，在那之后这些感觉又重新出现并困扰您？

是

不是

37. 您能描述一下自己哀伤的感觉是怎样随时间变化的吗？