ICD-11和DSM-5是如何评估病理性哀伤？

文/刘新宪

 

2018年世界卫生组织（WHO）发布的《国际疾病分类-第11版》（International Classification of Diseases, ICD-11）将病理性哀伤定名为“延长哀伤障碍”。2013年由美国精神医学会（APA）出版的《精神疾病诊断与统计手冊 - 第五版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM－V）把病理性哀伤加入了附录，称它为持续性复杂哀伤障碍（Persistent Complex Bereavement  Related Disorder, PCBD）。两者对病理性哀伤的诊断有很多共同之处，也有一些不同之处。本文对此展开初步的探讨。

 

 

 

一、ICD-11的诊断指导

 

ICD-11为延长哀伤障碍的诊断提供了一些指导性的建议如下：

 

A.挚爱的亲人逝去。

 

B.持久且弥漫心灵的强烈哀伤伴随着下列特征：

 

1.思念逝者，

 

2.或持续性地关注逝者。

 

C.伴随着剧烈的情感痛苦，出现不同的哀伤反应，比如：

 

1.悲伤，

 

2.负罪感，

 

3.愤怒，

 

4.拒绝承认事件的发生，

 

5.指责他人，

 

6.难以接受死亡事件，

 

7.感到失去了自己生命中的一个部分，

 

8.感受不到积极的情绪，

 

9.情感麻木不仁，

 

10.很难参与社会交际和活动。

 

D.哀伤反应与当地文化习俗或宗教传统不相符。

 

E.哀伤的痛苦严重损害了个人、家庭、社会、学习、工作、及其它一些重要方面的功能。

 

F.死亡事件发生至少6个月以上。

 

 

二、DSM-5的诊断指导

 

DSM-5 虽然还没有把持续性复杂哀伤障碍（PCGD）作为一个独立的分类，但在附录中的“症状和进一步研究”部分提出了对它的诊断标准建议。

 

A.经历了挚爱的人的死亡。

 

B.自死亡事件之后，至少有一种下列症状在很多天内出现，而不只是临床上有显著症状，此外死亡时间至少发生在12个月以上，（丧亲儿童为6个月）：

 

1.不停地思念/回忆逝者。（儿童的思念可以表现为游戏和行为，包括反映在与照顾者或依恋对象分离及重聚的行为。

 

2.对死亡有着强烈的悲伤和情绪痛苦。

 

3.全神贯注于逝者。

 

4.全神贯注于死亡事件。（儿童对逝者的这种关注可以通过游戏和行为来表达，并可能延伸到对他们身边的人是否可能死亡。）

 

C.自死亡事件之后，在下列症状中至少有六种症状频繁出现，并在临床上有显著反应，并至少持续12个月，（丧亲儿童为6个月）：

 

 

对死亡事件的痛苦反应方面

 

1.明显难以接受死亡，（对儿童来说，取决于儿童理解死亡意义和永久性的能力）。

 

2.对丧失事件感到难以相信或麻木不仁。

 

3.对逝者很难产生出有积极意义的回忆。

 

4.对丧失事件感到苦涩或愤怒。

 

5.对逝者或死亡事件有不合理的认识，比如自责。

 

6.过度回避有关丧失事件的提醒物，比如回避与逝者有关的人，地方或事情（儿童则可能包括避免对逝者的想法和感受）。

 

社交/身份的丧失方面

 

7.萌生用死来与逝者团聚的愿望。

 

8.难以信任他人。

 

9.感到孤独，并与外界隔绝。

 

10. 感到生命变得毫无意义或空虚的，或者感到没有逝者的生活难以维系。

 

11.对自己在生活中角色感到困惑，或对自己身份的认识不断减弱（例如，感到自己生命的一部分已随逝者死去）。

 

12.对一切聊无兴趣，包括对未来的计划，比如友情，社会活动等。

 

 

D.丧失事件导致了显著的临床痛苦症状，并对社会、工作或其他重要方面的功能有明显损害。

 

 

E.哀伤反应不符合当地文化习俗，宗教或年龄。

 

 

总之无论是联合国卫生组织发布的ICD-11还是由美国精神医学会(APA)出版的《精神疾病诊断与统计手冊 V5》（DSM-5），为病理性哀伤的评估诊断提供了指导性的意见，但两者也略有不同之处。除了名称之外，最明显的不同之处在于时间的界定。ICD-11诊断标准之一是至少六个月，DSM-5则为12个月。我国学者对失独父母的研究显示两年是他们的剧痛期。另外有学者认为在诊断时，关于上述的哀伤反应方面，需要同时出现若干反应才符合条件，也有学者认为出现其中一项但极度严重也可符合诊断条件。所以对临床使用来说，ICD-11和DSM-V所提供的是一个指导性的建议。医生需要根据具体对象和具体情况而定，另外要使用已经开发出来并经过信效度验证的评估工具做参考。