我走出来了吗？

我走出来了吗？

—正常哀伤与病理性哀伤

文/刘新宪 王建平（通讯作者）

 

转载自《心理与健康》 PSYCHOLOGY & HEALTH   “心 理 师 园 地”，2019年12月刊

 

 

       失去唯一的儿子几年后，他说：“别人都说我放下了，走出来了。是的，我的生活还在继续，我的孙女还要依靠我，我的老伴更加需要我，同时我还组织志愿者和社工等为其他同命人提供他们所需要的各种帮助。可是我仍然会感觉很痛，有时甚至痛不欲生，我愿意用我的生命，换来能够见到儿子，哪怕只有3分种。我这是放下了吗，走出来了吗？ ”

       失去亲人后，悲痛，是非常正常的哀伤反应，这些反应会因人而异，非常多样，非常个人化。尽管如此，其中一些人而且是多数人经过一段时间后即使还会流泪，还感觉很痛，但工作可以继续，生活照常进行；但有些人则不行，会出现严重的哀伤反应。如果失去的是子女，尤其是唯一的孩子，哀伤反应会更加严重。很多失独父母很可能会从正常哀伤转变为病理性哀伤（或延长哀伤障碍或复杂性哀伤）。是放下了还是没有放下？是走出来了，还是没有走出来？到底如何判断，本文依据近年来科学研究的一些主要结果和观点，以及临床工作者的经验，对两者进行讨论。

 

一  正常哀伤反应与病理性哀伤

 

1．正常哀伤与病理性哀伤之别

在失去挚爱亲友后，正常哀伤反应和病理性哀伤往往十分相似，但也有很大的不同，其异同概述如下：

1）. 两者的共同处表现在极度悲哀、失眠、肠胃功能紊乱、体重下降、躲避与人接触、情绪不稳、内疚、愤怒、报怨等。但随时间流逝，两者会出现显著差别。正常哀伤反应随时间的流逝会渐渐缓解；而病理性哀伤的反应则不会缓解，甚至更为严重，并对生理、心理健康、以及正常的社会功能造成巨大损伤。这种现象对丧子失独父母来说表现得格外突出。

2）．正常哀伤和病理性哀伤在对心理健康相关因素上的可预测性也有所区别，病理性哀伤反应水平可以预测焦虑、抑郁、社会功能受损、心理健康、疲劳、自杀意念、生活角色受限等后果。

 

2．. 病理性哀伤的特征。,

       1）几十年的临床心理学研究和临床经验总结，发现病理性哀伤有其自己独特的表现，这些表现不能被抑郁或创伤后应激障碍所解释，逐渐地哀伤引起了学者和临床工作者的关注，并被国际上两大权威的诊断手册所收录。从而病理性哀伤逐渐地从现有的精神障碍疾病分类（比如抑郁障碍或创伤后应激障碍）中分离出来，成为一个独立的疾病或障碍单元。

 

2） 具体来说，今年（2018年）世界卫生组织（WHO）发布的《国际疾病分类-第11版》（International Classification of Diseases, ICD-11）使用了延长哀伤障碍的名称。其定义可以简述为：

挚爱的人逝去六个月后，哀伤人对逝者的极度思念不断地萦绕心头，并随时会被日常生活的各个方面所触动。它还伴随着严重的哀伤反应，例如悲伤、内疚、愤怒、否认、责备、麻木，难以接受死亡的现实，感到失去了自身生命的一个部分，难以感受积极情绪。其哀伤反应明显有悖于当地的社会、文化、或宗教传统，但若哀伤反应符合当地文化和宗教传统，这个因素可不予考虑。它严重损害到个人、家庭、社会、教育、职业、及其它重要方面的功能。

3．病理性哀伤在学术界有几个不同的名字。在长达半个多世纪的研究中，学者们使用了不同的名称来对这一特殊的现象进行研究，比如：复杂性哀伤(Complicated Grief - CG)，延长哀伤障碍（prolonged grief disorder, PGD）等。大家如果查文献看期刊的话，可以发现多年来学者们比较愿意称它为“复杂性哀伤”。但遗憾的是病理性哀伤过去长期没有成为一种独立的疾病类别出现在精神或心理障碍诊断手册中，因为哀伤症状如果严重了就被认为是抑郁或焦虑或创伤后应激障碍反应。这也许是哀伤的研究比较少的原因之一吧。

 

4.再看美国的精神疾病诊断系统（国际上使用率最高的）的变化。上个世纪90年代初出版的ＤＳＭ－IV把哀伤排除在精神心理障碍之外，只是在抑郁障碍中提到了丧失，而在时隔20多年后，美国精神疾病协会(APA) 2013年发行的《精神疾病诊断与统计手册-5》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5）把这一特殊现象加入了附录，称它为持续性复杂哀伤障碍（Persistent Complex Bereavement Related Disorder,PCBD），并讨论了哀伤和抑郁症的不同之处，以及持续性复杂哀伤障碍的特征和诊断标准。但是到目前为止，仍然没有被收入正式的疾病类别中，说明这个现象的特殊性和复杂性，以及研究的难度，需要更多的相关领域的学者鼓起勇气对其进行深入探讨和研究。

总体上，从ICD-11和ＤＳＭ－５都可以反映出学术界对延长哀伤障碍认识上的转变，可以预测哀伤相关的研究会引起更多的学者们的关注。

 

二 延长哀伤障碍的评估诊断

   ICD-11为延长哀伤障碍的诊断提供了一些指导性的建议，其诊断标准如下：

1.       失去关系密切的亲友； 

2.       每日思念逝者或严重到丧失正常能力的程度；

3.       每天至少会表现出以下五种症状，或其严重程度使人丧失正常生活和工作能力：

1)       对自己的生活角色定位产生困惑或自我认知程度大大降低；

2)       难以接受亲友逝去的现实；

3)       回避会引发对亲友逝去回忆的事物；

4)       难以相信他人；

5)       对自己的遭遇感到悲哀和愤怒；

6)       很难在生活中前行（与朋友交往、寻找有兴趣的事）；

7)       情感麻木 ；

8)       觉得生活不美满、空虚、毫无意义；

9)       对死亡事件依然感到吃惊、茫然、或震撼。

4. 死亡发生后至少6个月；

5.上述症状导致社会、职业或其他重要方面（如家庭责任）的功能严重受损；

6.上述症状不能归因于重性抑郁症、广泛性焦虑障碍、或创伤后应激障碍。

 

    对病理性哀伤的评估诊断，临床和研究中会使用很多不同的评估工具。其中被使用最广泛的有“复杂性哀伤问卷”(Inventory of Complicated Grief - ICG) 、延长哀伤问卷(Prolonged Grief Questionnaire，PG-13)、“丧亲要点问卷”（CORE BEREAVEMENT ITEMS-CBI）、“成年人哀伤态度”（Adult Attitude to Grief Scale - AAG）等等。本文作者的团队在近几年将其中几个问卷引入中国，并在中国哀伤人群中进行了验证，为国内学者对失独父母的哀伤研究提供了科学的方法和工具。

 

三。 病理性哀伤的风险因素

         据统计，有超过１０％的丧亲哀伤会从正常哀伤转变为病理性哀伤。而丧失子女的父母在所有哀伤人群中最容易出现病理性哀伤。根据一项心理学研究统计，５９％的父母在年幼子女在医院特殊护理时死亡后出现了严重的病理性哀伤。而失独父母出现病理性哀伤的比例可能会更高，目前还没有这方面的可靠性的数据，但本文作者王建平的课题组正在进行全国的调查，很快会有相关的论文发表。

       导致病理性哀伤的风险因素有两大方面，社会人际关系因素以及个人自身因素。

 

1．       社会人际关系风险因素

1)       哀伤者与逝者之间的亲密关系程度：如果关系越亲密，出现病理性哀伤反应的可能性更大。比如，丧子失独父母，他们和子女的血缘关系往往是一种生命相连的关系。父母把子女视为自己生命的一部分，有些父母甚至把孩子视为自己生命和未来的全部。当这种依赖及依恋关系断裂后，它对哀伤父母的打击是具有毁灭性的；

2)       社会支持系统：当哀伤父母受到亲友和当地社会习俗孤立，排斥和歧视，或不能得到适当的社会支持与援助，出现病理性哀伤反应的可能性更大 ；

3)       是否有配偶互助扶持：没有配偶互助的失独父母更易罹患病理性哀伤；

4)       子女的突发或特殊死亡：如车祸、自杀，或一些易受社会歧视的死亡（爱滋病，吸毒），会更多地引发哀伤父母出现病理性哀伤反应；

5)       逝者的性别：这点在西方国家表现不显著，但在中国，由于文化、风俗、家庭生态、传统的影响，如果逝者是男性，出现病理性哀伤反应的可能性会更大；

6)       是否失独：失独父母比丧子（非失独）父母出现病理性哀伤反应的风险要高得多。

 

2．个体自身的风险因素

 

1)       个体的基因：人类基因遗传包括抗压力能力。它直接影响大脑的组织结构、组织成份、运作机制、记忆功能、及对压力的承受能力；

2)       生活经历：如果儿童时期受过伤害，或者过去有过精神障碍问题，出现病理性哀伤反应的可能性就更大；

3)       教育文化程度：失独父母的统计分析显示，文化程度偏低的人群比文化程度高的人群会出现更多地病理性哀伤反应；

4)       性别：对失去子女的父母来说，女性更容易罹患病理性哀伤；

5)       个性、心理承受力、及思维方式；内向自闭、沉默寡言、多愁善感、或把自身生命意义全都寄托在孩子身上的父母在失去孩子后，更易出现病理性哀伤反应；

6)       宗教信仰：宗教信仰有时能帮助人调整思维方式，从而可以使人相对容易接受丧失；

7)       健康以及年龄：原有的身体健康状况不好或老年人更易出现病理性哀伤。

 

四．走出哀伤的深渊 

    人世间的哀伤之痛莫过于失独。如果说失独的哀伤是黑暗的深渊，那么病理性哀伤便是深渊底部的沼泽。它可以使人深陷其中，无法自拔，长年经久地被黑暗笼罩。

    但是深渊和沼泽并不是等待失独父母的唯一未来。近些年的研究正一点点拨开弥漫在黑暗深渊中的混沌阴霾，让人看到未来是可以去选择的。而走出深渊正是失独父母所应做的一种选择。

    走出来并不是不能有哀伤。哀伤是一种源于爱的情感，哀伤是爱的代价，有爱就会有哀伤。而爱是人类永不可失的生命之源。走出来不是要忘却自己挚爱的孩子。孩子是生命中最宝贵的部分，一定要永远珍藏心间。

    走出来是你在凝视深渊时，不会被深渊吞噬；在哀伤时，还能看到未来还有美好和希望，在想念孩子时，除了惆怅还有笑容。走出来是从对孩子的爱中汲取力量，去勇敢地面对现实，用科学的方法积极地在哀伤疗愈中成长。

 

以上文章参考了一些学术著作和学术论文，但没有再次引注。有需要者可以跟作者索要，也欢迎跟作者探讨和讨论。